2024-07-230次浏览来源：网络
（深圳市医疗保险规则大家可以了解）
一本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生参加基本医疗保险二档二达到法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的非从业居民可参加基本医疗保险一档或二档三达到法定退休年龄后随迁入户本市且没有按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员可申请参加基本医疗保险一档四享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民参加基本医疗保险一档五本市户籍一至四级残疾居民参加基本医疗保险一档六领取失业保险金期间的失业人员参加基本医疗保险二档七在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员按本办法第十四、十五条的规定参加基本医疗保险一档或二档八达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养老保险费的人员可选择参加基本医疗保险一档或二档。第九条职工参加基本医疗保险一档的以本人月工资总额8%的标准按月缴费其中用人单位缴交6%个人缴交2%。本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的按本市上年度在岗职工月平均工资的300%缴费月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的按本市上年度在岗职工月平均工资的60%缴费。职工参加基本医疗保险二档的以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费其中用人单位缴交0.5%个人缴交0.2%。职工参加基本医疗保险三档的以本市上年度在岗职工月平均工资的0.5%按月缴费其中用人单位缴交0.4%个人缴交0.1%。职工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。第十条本办法第八条第一项规定的人员由其本人或家庭以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。其中学生、幼儿由所在学校、科研院所或托幼机构于每年9月向市社会保险机构统一办理参保手续一次性缴纳当年9月至次年8月的基本医疗保险费。未满18周岁的本市户籍非从业居民向户籍所在地的街道办事处申请办理参保手续。第十一条本办法第八条第二项规定的人员由其本人按下列规定按月缴费一参加基本医疗保险一档的在本市上年度在岗职工月平均工资的40%至300%之间选择缴费基数其中男性未满60周岁、女性未满50周岁的按缴费基数的8%缴费男性满60周岁、女性满50周岁的按缴费基数的11.5%缴费二参加基本医疗保险二档的以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%缴费。本办法第八条第三项规定的人员申请参加基本医疗保险一档的由其本人以本市上年度在岗职工月平均工资的11.5%按月缴费。本办法第八条第二、三项规定的人员由本人向户籍所在地的社会保险机构申请办理个人参保手续。第十二条本办法第八条第四、五项规定的人员分别由民政部门、残联部门统一办理参保手续并为其缴纳医疗保险费具体办法由市政府另行制定。第十三条本办法第八条第六项规定的人员由市社会保险机构以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%为其按月缴费费用从失业保险基金列支。第十四条本办法第八条第七项规定的人员其基本医疗保险累计缴费年限和本市实际缴费年限达到以下规定的可停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇一2014年办理按月领取养老保险待遇手续的人员累计缴费年限满15年其中本市实际缴费年限满10年二2015年办理按月领取养老保险待遇手续的人员累计缴费年限满16年其中本市实际缴费年限满11年三2016年办理按月领取养老保险待遇手续的人员累计缴费年限满17年其中本市实际缴费年限满12年四2017年办理按月领取养老保险待遇手续的人员累计缴费年限满18年其中本市实际缴费年限满13年五2018年办理按月领取养老保险待遇手续的人员累计缴费年限满19年其中本市实际缴费年限满14年六2019年办理按月领取养老保险待遇手续的人员累计缴费年限满20年其中本市实际缴费年限满15年七2020年办理按月领取养老保险待遇手续的人员累计缴费年限满21年其中本市实际缴费年限满15年八2021年办理按月领取养老保险待遇手续的人员累计缴费年限满22年其中本市实际缴费年限满15年九2022年办理按月领取养老保险待遇手续的人员累计缴费年限满23年其中本市实际缴费年限满15年十2023年办理按月领取养老保险待遇手续的人员累计缴费年限满24年其中本市实际缴费年限满15年十一2024年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的人员累计缴费年限满25年其中本市实际缴费年限满15年。本办法第八条第七项规定的人员不满前款规定缴费年限的可由其本人继续缴费至规定年限后停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇。选择参加基本医疗保险一档的按其基本养老金或退休金的11.5%按月缴费选择参加基本医疗保险二档的按本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。本办法第八条第一项规定人员参加医疗保险年限不纳入本条的实际缴费和累计缴费年限的计算按国家规定的医疗保险关系转移接续办法办理转移的市外医疗保险缴费年限纳入本条的累计缴费年限计算。第十五条本办法第十四条规定停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇的人员参加基本医疗保险一档满15年的享受基本医疗保险一档待遇不满15年的享受基本医疗保险二档待遇。前款人员参加基本医疗保险一档不满15年的可申请由其本人继续参加基本医疗保险一档至15年后享受基本医疗保险一档待遇。经市社会保险机构核准后其医疗保险形式不再变更。继续缴费人员中断缴费期间不享受医疗保险待遇。第十六条本办法第八条第八项规定的人员按在职人员有关规定缴费并享受待遇。其中参加基本医疗保险一档的缴费基数按其养老保险缴费基数确定缴费基数低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。第十七条参加基本医疗保险的人员同时参加地方补充医疗保险。参加基本医疗保险一档的人员按其缴费基数的0.2%按月缴费参加基本医疗保险二档的人员按其缴费基数的0.1%按月缴费参加基本医疗保险三档的人员按其缴费基数的0.05%按月缴费。在职人员的地方补充医疗保险费由用人单位按月缴纳其他人员按其基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。第十八条按照国家规定在其他地区参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的不得同时参加本市社会医疗保险不得重复享受社会医疗保险待遇。第十九条用人单位和个人缴费人员应当依照社会保险登记等有关规定办理登记、年审、变更、注销等手续。市市场监督管理、民政部门和市机构编制管理机关应当及时向市社会保险机构通报用人单位成立、变更、终止情况市公安部门应当及时向市社会保险机构通报参保人的户口登记、迁移、注销等情况。第二十条社会医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。第二十一条参保单位依本办法为职工选择参加的基本医疗保险形式在医疗保险年度内不得变更。基本医疗保险不同形式的参保年限合并计算。原综合医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险一档的参保年限原住院医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险二档的参保年限原农民工医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险三档的参保年限。第三章基金管理第二十二条参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。参保单位和参保人缴交的地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金。地方补充医疗保险基金不设个人账户。第二十三条参保人发生的医疗费用中属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的以下简称基本医疗费用由基本医疗保险基金按本办法规定支付属于地方补充医疗保险支付范围的以下简称地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按本办法规定支付。第二十四条医疗保险基金实行收支两条线管理纳入医疗保险基金财政专户分账核算专款专用不得相互挤占和调剂。第二十五条医疗保险基金收支管理实行以支定收、收支平衡、略有结余的原则。医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用或因其他原因出现支付不足时由财政给予补贴。财政对本市符合条件的少年儿童、学生和本市户籍非从业居民参加医疗保险给予适当补贴。第二十六条医疗保险基金来源为一医疗保险费及其利息二医疗保险费滞纳金三医疗保险基金合法运营收益四政府补贴五其他收入。第二十七条用人单位和个人缴交的医疗保险费依法在税前列支。第二十八条参保人个人账户上的结余按国家有关规定计算利息并计入个人账户。第二十九条市社会保险机构为基本医疗保险一档参保人建立个人账户主要用于支付门诊医疗费用具体比例如下一参保人按8%缴交基本医疗保险费的按缴费基数的5%按月计入个人账户其中年满45周岁的按缴费基数的5.6%按月计入个人账户二参保人按11.5%缴交基本医疗保险费的按缴费基数的8.05%计入个人账户其中一次性缴交医疗保险费的其应划入个人账户的金额按月计入个人账户三参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险一档待遇的以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为划入基数按划入基数的8.05%按月计入个人账户费用由大病统筹基金支付。基本医疗保险一档缴费的其余部分进入大病统筹基金用于支付本办法规定的医疗费用。第三十条市社会保险机构征收的基本医疗保险二档和三档的医疗保险费应当按本市上年度在岗职工月平均工资的0.2%计入社区门诊统筹基金1元计入调剂金其余部分计入大病统筹基金。参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险二档待遇的划入社区门诊统筹基金和调剂金的费用由大病统筹基金支付。社区门诊统筹基金用于支付基本医疗保险二档和三档参保人在选定社康中心发生的门诊基本医疗费用调剂金用于选定社康中心结算医院之间的基本医疗费用调剂大病统筹基金用于本办法规定的基本医疗费用等支出。第三十一条除本办法规定可在本市继续参保的人员外参保人达到法定退休年龄时养老保险待遇或退休金领取地不在本市的应将其基本医疗保险关系转移至养老保险关系或退休关系所在地终结本市的医疗保险关系。参保人跨省、自治区、直辖市流动就业的其基本医疗保险关系转移接续依照国家有关规定执行。参保人在广东省内跨地区流动就业的其基本医疗保险关系转移接续依照广东省有关规定执行。参保人个人账户无法转移的提供转入地社会保险机构相关证明可申请一次性领取个人账户余额。参保人出境定居或丧失国籍的可申请一次性领取个人账户余额并终结在本市的医疗保险关系。参保人死亡的个人账户余额由其继承人申请一次性领取并终结医疗保险关系一次性缴交医疗保险费中尚未划入个人账户的部分转入基本医疗保险大病统筹基金。第四章就医与转诊第三十二条基本医疗保险参保人按以下规定就医的享受医疗保险待遇一基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构就医二基本医疗保险二档参保人门诊在选定社康中心就医经结算医院同意可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医三基本医疗保险三档参保人门诊在选定社康中心就医经结算医院同意可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医门诊大病在市内定点医疗机构就医住院在选定社康中心的结算医院就医四符合本办法规定的其他就医情形。第三十三条基本医疗保险二档、三档参保人应当选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。有用人单位的由其用人单位选定无用人单位的由其本人选定。14周岁以下的基本医疗保险二档参保人可选择一家社康中心或一家市内二级以下医院作为门诊就医的定点医疗机构。参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构自变更生效次月起在变更后的社康中心或定点医疗机构门诊就医。第三十四条基本医疗保险二档参保人门诊就医转诊、基本医疗保险三档参保人门诊和住院就医转诊的应经原结算医院同意。转诊应逐级转诊或转诊到市内同级有专科特长的医疗机构转出医院应向接受转诊的医院出具转诊证明。第三十五条参保人在本市市内定点医疗机构就医时有下列情形之一的可转往市外医疗机构就医一所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类二经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症三属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构。第三十六条符合本办法第三十五条规定情形的参保人转往市外医疗机构就诊的按照以下程序办理一填写市外转诊申请表二收诊医院主诊医生或科主任出具意见三医院的医疗保险工作机构审核并加盖医院公章。转出的定点医疗机构应同时将转诊信息报市社会保险机构备案。参保人转往本市定点的市外医疗机构就医的可凭转诊申请表办理记账转往市外其他医疗机构发生的医疗费用由其本人先行支付后向市社会保险机构申请审核报销。第三十七条参保人转往市外就诊后需要再转诊的应当由就诊的市外医疗机构出具再转诊证明。第三十八条本市户籍参保人及达到法定退休年龄的参保人在市外长期居住的可在其长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构并向市社会保险机构备案。本市直通车企业参保人长期派驻在市外工作的可在工作所在地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构并向市社会保险机构备案。本条规定的人员属于基本医疗保险一档参保人的在备案定点医疗机构发生的医疗费用由其本人先行支付后向市社会保险机构申请审核报销属于基本医疗保险二档、三档参保人的在备案定点医疗机构发生的住院医疗费用由其本人先行支付后向市社会保险机构申请审核报销。办理了备案手续的参保人在备案的定点医疗机构就诊后需要转诊的应当由该医疗机构出具转诊证明发生的医疗费用按本条第三款规定申请审核报销。第三十九条基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金按以下方式支付医疗保险待遇一参保人医疗费用中应当由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金支付的部分由市社会保险机构与定点医疗机构或定点零售药店按协议约定结算二参保人医疗费用属于个人账户支付范围的由本市定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣个人账户不足支付的应当由参保人现金支付三参保人医疗费用使用家庭成员个人账户支付的由本市定点医疗机构从其提供的家庭成员个人账户中划扣四在非本市定点医疗机构发生的医疗费用由参保人先行支付后向市社会保险机构申请报销市社会保险机构按本办法的规定予以审核符合条件的予以支付。第四十条基本医疗保险二档、三档参保人就医发生的门诊医疗费用有下列情形的由本人先行支付后凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构申请审核报销一经结算医院同意转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用二因工外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的门诊医疗费用三因就诊的定点医疗机构发生电脑故障、社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。第四十一条参保人发生的住院医疗费用或基本医疗保险一档参保人发生的门诊医疗费用有下列情形的由本人先行支付后凭有关单据和资料到就诊的医疗机构申请审核报销一经医院同意住院时凭医生处方在院外购买基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的药品二经医院同意住院时在院外进行基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的诊疗项目三因就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。第四十二条参保人除本办法第四十条、四十一条规定情形外由本人先行支付的医疗费用符合本办法规定的可凭有关单据和资料向市社会保险机构申请审核报销。第四十三条参保人先行支付医疗费用的应在费用发生或出院之日起十二个月内申请报销逾期不予报销。第四十四条参保人在定点医疗机构就医时应出示本人的社会保障卡。定点医疗机构在接受参保人就医时应查验参保人社会保障卡并可要求参保人提供身份证明。定点医疗机构确定参保人所持社会保障卡为其本人的应对其发生的医疗费用按规定予以记账无法确定参保人所持社会保障卡为其本人的可拒绝为其提供医疗保险服务。参保人就医时不按规定出示社会保障卡或不表明参保人身份要求享受医疗保险待遇和服务的定点医疗机构和市社会保险机构不予受理。第五章医疗保险待遇第四十五条参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的按当月参保处理每月20日后申报参保的按次月参保处理。参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的自中断缴交的次月1日起停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇但其个人账户余额可继续使用。为本市户籍的婴幼儿办理参保手续的从申请当月开始缴费并从缴费的次月起享受医疗保险待遇在入户之日起30天以内凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续的可从其出生之月起缴费并自出生之日起按本办法有关规定享受医疗保险待遇。本办法第十条规定由所在学校、科研院所或托幼机构统一办理参保手续的学生、幼儿自当年9月至次年8月享受医疗保险待遇。第四十六条基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准的目录按照国家及广东省公布的目录执行。地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市社会保险行政部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。特殊医用材料、人工器官、单价在1000元以上的一次性医用材料的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额按市社会保险行政部门公布的范围和最高支付限额执行。第四十七条基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用个人账户不足支付部分由个人自付。基本医疗保险一档参保人连续参保满一年在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%参保人年满70周岁以上的支付80%。享受前款规定待遇的参保人不享受第四十九条规定的待遇。享受本办法第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条规定待遇的不享受本条第二款规定的待遇。第四十八条基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的超过部分可用于支付以下费用一本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用二本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用三本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用;四国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。第四十九条基本医疗保险一档参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用70%由其个人账户支付30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付但以下项目费用除外一口腔科治疗费用二康复理疗费用三大型医疗设备检查治疗费用四市政府规定的其他项目费用。第五十条基本医疗保险一档参保人在本市定点医疗机构门诊做大型医疗设备检查和治疗所发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用80%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。第五十一条参保人有下列情形之一的享受门诊大病待遇一慢性肾功能衰竭门诊透析二列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药三恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗四血友病专科门诊治疗五再生障碍性贫血专科门诊治疗六地中海贫血专科门诊治疗七颅内良性肿瘤专科门诊治疗八市政府批准的其他情形。第五十二条参保人申请享受门诊大病待遇的应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定经市社会保险机构核准后凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。参保人连续参保时间满36个月的自其申请之日起享受大病门诊待遇连续参保时间未满36个月的自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付一连续参保时间未满12个月的支付比例为60%二连续参保时间满12个月未满36个月的支付比例为75%三连续参保时间满36个月的支付比例为90%。第五十三条参保人因病情需要发生的普通门诊输血费基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付90%基本医疗保险二档和三档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。第五十四条基本医疗保险二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理一属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付二属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的由社区门诊统筹基金支付90%但最高支付金额不超过120元。参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用总额最高不得超过1000元。第五十五条参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用未超过起付线的由参保人支付超过起付线的部分分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。起付线按照医院级别设定市内一级以下医院为100元二级医院为200元三级医院为300元市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的分别计算起付线。第五十六条参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分按以下规定支付一参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的支付比例为95%二基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的支付比例为90%三基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用按就诊医院的住院支付标准的90%支付。第五十七条参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格一属于国产材料的按实际价格的90%支付二属于进口材料的按实际价格的60%支付。第五十八条参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付但不得超过下列规定标准一基本医疗保险一档、二档参保人最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档二基本医疗保险三档参保人最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。第五十九条在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金并继续享受基本医疗保险一档待遇的参保人在领取养老保险待遇或退休金的次月由地方补充医疗保险基金一次性支付500元体检补贴并按下列标准按月支付体检补助划入个人账户一未满70周岁的每月20元二满70周岁的每月40元。第六十条基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金设定支付限额。基本医疗保险基金按本办法规定支付的基本医疗费用超过其支付限额的部分由地方补充医疗保险基金在其支付限额内支付。参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分由地方补充医疗保险基金支付50%。第六十一条每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金支付限额根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按下列标准执行一连续参保时间不满6个月的为本市上年度在岗职工平均工资的1倍二连续参保时间满6个月不满12个月的为本市上年度在岗职工平均工资的2倍三连续参保时间满12个月不满24个月的为本市上年度在岗职工平均工资的3倍四连续参保时间满24个月不满36个月的为本市上年度在岗职工平均工资的4倍五连续参保时间满36个月不满72个月的为本市上年度在岗职工平均工资的5倍六连续参保时间满72个月以上的为本市上年度在岗职工平均工资的6倍。第六十二条每个医疗保险年度地方补充医疗保险基金的支付限额根据参保人连续参加地方补充医疗保险的时间按下列标准执行一连续参保时间不满6个月的为1万元二连续参保时间满6个月不满12个月的为5万元三连续参保时间满12个月不满24个月的为10万元四连续参保时间满24个月不满36个月的为15万元五连续参保时间满36个月不满72个月的为20万元六连续参保时间满72个月以上的为100万元。第六十三条参保人按第五十二条、六十一条、六十二条计算的连续参保时间是指参保人在本市实际缴纳医疗保险费的连续时间。参保人在医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的重新缴费后其中断前后的连续参保时间合并计算超过3个月的重新计算。参保人一次性缴交医疗保险费的自其缴交月的次月1日起逐月计算其连续参保时间。用人单位按本办法规定参加并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后补缴前后的参保时间合并计算为连续参保时间。第六十四条参保人按本办法规定转诊在市外医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用经参保人申请由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核按不高于本市医疗收费标准予以报销其中属于个人账户支付的门诊医疗费用从其个人账户扣减。第六十五条按本办法规定办理备案的一档参保人在市外医疗机构发生的医疗费用以及二档、三档参保人在市外医疗机构发生的住院医疗费用经参保人申请由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核按不高于本市医疗收费标准予以报销其中属于个人账户支付的门诊医疗费用从其个人账户扣减。第六十六条参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用分别按本办法规定支付标准的90%、70%支付。参保人未按本办法规定办理转诊、备案在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用医疗保险基金不予支付但属于个人账户支付范围的在个人账户余额中扣减。第六十七条基本医疗保险三档参保人未按本办法规定办理转诊手续到结算医院外的本市市内定点医疗机构发生的住院医疗费用由医疗保险基金按本办法规定应支付标准的90%支付。第六十八条参保人住院期间变更医疗保险形式的其住院医疗费用按入院时医疗保险形式的待遇标准执行。参保人符合出院标准、应当出院而不出院的自其应当出院之日起发生的住院医疗费用由其本人负担医疗保险基金不予支付。第六十九条参保人因下列情形之一发生的医疗费用医疗保险基金不予支付一除本办法第四十七条、四十八条规定情形外自购药品的二应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的三应当由第三人负担的四应当由公共卫生负担的五到国外、港、澳、台就医的六国家、广东省及本市规定的基金不予支付的情形。医疗费用依法应当由第三人负担第三人不支付或者无法确定第三人的参保人可按国家有关规定向市社会保险机构申请先行支付。第七十条参保人应当凭医疗费用的原始凭证申请报销市社会保险机构对已报销的凭证不予审核报销。第六章定点医疗机构和定点零售药店第七十一条市社会保险机构根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、总量控制、鼓励竞争以及与管理能力、信息系统容量相适应的原则通过综合考评、谈判、招标的方式从优选择医疗保险定点服务机构和定点服务项目。市社会保险机构应当优先选择非营利性医疗机构作为定点医疗机构非营利性医疗机构不能满足医疗保险服务需要的由市社会保险机构择优选择营利性医疗机构作为定点医疗机构。定点医疗机构和定点零售药店的遴选条件和程序应向公众公开。第七十二条医院、门诊部、社康中心申请成为定点医疗机构的应当具备以下条件一具有与医疗机构等级相应的医疗技术设备和医护人员二遵守国家、广东省、本市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和其他规定三严格执行国家、广东省、本市关于非营利性医疗收费和药品零售价格的各项规定收费标准实行公示制度四承诺严格遵守本市社会医疗保险制度的有关政策规定建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度具有健全的医疗保险管理组织配备满足社会医疗保险需要的软硬件设备。企事业单位内部医疗机构符合前款所列条件且所在单位的在职员工人数在1000人以上的也可以申请成为定点医疗机构为本单位的参保人提供医疗服务。第七十三条零售药店申请成为定点零售药店的应当具备以下条件一具备药品经营许可资格二遵守国家、广东省、本市有关医药服务管理的法律、法规、规章和规定三严格执行国家、广东省、本市规定的药品价格政策四能及时供应医疗保险用药五在零售药店营业时间内在岗服务的药学技术人员符合药监部门的要求和规定六承诺严格执行本市社会医疗保险制度有关政策规定有规范的内部管理制度配备满足社会医疗保险需要的软硬件设备。第七十四条市社会保险机构选定定点医疗机构和定点零售药店应制定并公布计划。医疗机构和零售药店申请定点资格的应在市社会保险机构公布计划的规定时间内向市社会保险机构提出申请市社会保险机构应当在60日内对其进行综合评估并公布评估结果综合评定排名靠前的医疗机构和零售药店选定为定点医疗机构和定点零售药店。在同等条件下规模较大、技术力量较强、等级较高、诚信较好的医疗机构可优先选择确定为定点医疗机构。在同等条件下药品零售连锁企业直营药店、可24小时提供服务的药店、不经营药品和医疗器械以外商品的诚信较好的零售药店可优先选择确定为定点零售药店。第七十五条市社会保险机构与定点医疗机构和定点零售药店签订协议并按协议进行管理。市社会保险机构根据定点医疗机构和定点零售药店履行协议的情况每两年进行一次信用等级评定并公布评定结果。市社会保险机构依据评定结果对定点医疗机构和定点零售药店及相关工作人员给予奖励奖励经费列入市社会保险机构部门预算。第七十六条定点医疗机构和定点零售药店应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则按照本办法的规定和协议约定向参保人提供服务。第七十七条定点医疗机构应当建立医药分开核算、分别管理的制度规范医疗行为严格禁止以营利为目的的各种开单提成行为降低参保人自付费用占医疗总费用的比例减轻参保人的经济负担。第七十八条定点医疗机构、定点零售药店应当建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度和医疗保险工作机构实行自我管理、自我约束。第七十九条定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定并予以公布。定点医疗机构应向参保人提供门诊收费明细清单或住院每日收费明细清单等单据。第八十条定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据留存时间不得少于两年。定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单留存时间不得少于两年。第八十一条定点医疗机构提供医疗服务时应当执行基本医疗保险及地方补充医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的有关管理规定。定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施应事先告知参保人并征得其同意。定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。第八十二条定点医疗机构中具有执业资格的医师可按协议规定为参保人提供医疗保险服务。医师违反医疗保险有关规定造成医疗保险基金损失的市社会保险机构可拒绝其提供医疗保险服务将处理结果向社会公布通报其所在的定点医疗机构并向市卫生行政主管部门提出依法处理的建议。第八十三条参保人使用医疗保险个人账户向定点零售药店购药的定点零售药店应当按照下列规定进行核查一购买处方药的核查本市市内定点医疗机构出具的有效处方且处方记载的就诊人姓名与社会保障卡一致二购买非处方药的应持本人社会保障卡并核查本市市内定点医疗机构出具的有效处方或其个人账户积累额达到本市上年度在岗职工平均工资的5%。第八十四条定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用按本办法规定和协议约定与市社会保险机构结算。市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式和偿付标准。医疗保险费用结算采取总额控制下的复合式支付制度。第八十五条参保人按照本办法规定转往市外医疗机构就诊属于本办法第三十五条第二项、第三项情形的发生的住院医疗费用由市社会保险机构按不高于本市医疗收费标准予以报销后再与本市转出医院按协议约定的办法结算。第八十六条市社会保险机构应与定点医疗机构约定偿付标准并按协议规定对定点医疗机构实际医疗费用低于约定偿付标准的部分进行奖励费用从医疗保险大病统筹基金中列支。社区门诊统筹基金有结余的结余部分按比例奖励给结算医院后其余部分结转下一年使用。第七章监督检查第八十七条市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金财务制度并将医疗保险基金收支情况向社会公布。第八十八条社会医疗保险基金收支、管理、使用等情况应纳入市社会保险基金监督委员会的监督范围。市财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行定期审计并将审计结果向市社会保险基金监督委员会通报。第八十九条各级卫生行政主管部门、公立医院管理机构应对定点医疗机构实行监督管理将定点医疗机构执行医疗保险规定的情况纳入医疗机构综合目标管理的考核内容并纳入其负责人任期目标责任制。第九十条市价格管理部门应对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省、本市医疗服务和药品价格政策实行监督。市药品监督管理部门应对定点医疗机构和定点零售药店药品质量等实行监督。第九十一条市社会保险机构组织设立社会保险医疗专家咨询委员会。社会保险医疗专家咨询委员会负责开展下列工作一为市社会保险行政部门依据本办法制订有关政策提供医疗保险方面的专业意见二为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导对监督检查中发生的医疗疑难问题提供专家意见三为市社会保险机构设立医疗保险门诊大病病种等提供专家意见四对参保人医疗保险门诊大病确认提供专家意见五对参保人与定点医疗机构因出入院发生的争议提供专家意见对异常医疗费用进行评估六市社会保险机构委托的其他医疗保险工作。社会保险医疗专家咨询委员会的工作经费列入市社会保险机构部门预算。第九十二条市社会保险机构应将参保人医疗保险参保情况和待遇享受情况以社会保险个人权益记录方式定期免费寄送参保人。参保人与市社会保险机构约定以登录社会保险个人服务网页、传真、电子邮件、手机短信等形式获取个人权益记录的市社会保险机构不再另行寄送。第九十三条任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。举报内容核实后市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励奖励经费纳入市社会保险机构的部门预算。市社会保险机构对举报的单位和个人信息予以保密。第九十四条市社会保险机构应对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人的医疗保险行为实行监督检查并可聘请机构或医疗保险监督员参与监督。定点医疗机构和定点零售药店未按规定提供医疗保险有关资料的市社会保险机构可拒付相应的费用。市社会保险机构进行检查时可要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料可采取记录、录音、录像、照相和复制等方式收集有关资料。第九十五条参保人遗失社会保障卡的应及时向市社会保险机构挂失参保人申办新卡期间发生的医疗费用由其本人先行支付在领取新卡后持新卡及病历等相关资料按本办法的相关规定申请报销、补记账或从其个人账户中扣减。第九十六条参保人的社会保障卡遗失造成医疗保险统筹基金损失的市社会保险机构可向医疗机构或冒用人追偿。参保人社会保障卡遗失而未挂失导致其社会保障卡被冒用的造成的个人账户损失由其本人承担。第九十七条参保人对定点医疗机构界定的出院日期有异议的可向市社会保险机构申请裁定市社会保险机构应安排社会保险医疗专家咨询委员会提出专家意见自受理之日起10个工作日内确定应出院日期。第九十八条市社会保险机构发现社会保障卡使用异常的为避免医疗保险基金和参保人遭受损失可暂停该社会保障卡的记账功能并通知参保人说明情况。社会保障卡暂停记账期间发生的医疗费用由参保人支付经核查没有违规情形的市社会保险机构应当恢复该社会保障卡记账功能并按本办法规定报销暂停期间发生的医疗费用。第八章法律责任第九十九条用人单位不办理社会保险登记的由市社会保险行政部门责令限期改正逾期不改正的对用人单位处应缴社会保险费数额三倍的罚款对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员分别处以三千元罚款。第一百条用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费的职工应当在知道或者应当知道之日起两年内向市社会保险机构投诉、举报。用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费的由市社会保险行政部门责令限期改正并补缴应当缴纳的社会医疗保险费逾期未履行的处以与欠缴数额等额的罚款。用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费超过两年未被发现和投诉举报的市社会保险行政部门不再查处。第一百零一条用人单位补缴社会医疗保险费的自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金。用人单位申请补缴两年以外医疗保险费或个人缴费人员申请补缴医疗保险费的市社会保险机构不予受理。第一百零二条用人单位应当参加社会医疗保险而未参加的其职工发生的医疗费用由用人单位按照本办法规定的待遇标准支付。用人单位参加社会医疗保险并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后参保人新发生的医疗费用由医疗保险基金按照本办法的规定支付。第一百零三条定点医疗机构、定点零售药店违反与市社会保险机构所签订协议约定的按协议规定处理。定点医疗机构和定点零售药店的违约金计入基本医疗保险基金。第一百零四条参保人有下列违反医疗保险规定下列情形之一的市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账功能3个月造成医疗保险基金损失的暂停记账功能12个月。社会保障卡暂停记账期间参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的可申请报销但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。一转借社会保障卡供他人使用的二通过以药易药、以药易物或倒卖药品套取基本医疗保险基金的三采用多次就医方式获取统筹基金支付的药品超出正常剂量的。第一百零五条医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的由市社会保险行政部门责令退回并处骗取金额五倍的罚款属于医疗保险服务机构的解除服务协议直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的依法吊销其执业资格涉嫌犯罪的移送司法机关依法处理。第一百零六条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险待遇的由市社会保险行政部门按第一百零四条规定处理责令退回并处骗取金额五倍的罚款涉嫌犯罪的移送司法机关依法处理。第一百零七条单位或个人违反本办法规定的不诚信行为纳入本市信用评价体系。第一百零八条市社会保险行政部门、市社会保险机构及其工作人员在社会医疗保险管理、监督工作中不履行职责或不正确履行职责的依法追究行政责任涉嫌犯罪的移送司法机关依法处理。第一百零九条医疗保险关系行政相对人对市社会保险行政部门、市社会保险机构作出的具体行政行为不服的可依法申请行政复议或提起行政诉讼。第九章附则第一百一十条企业可按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费用于支付企业补充医疗保险待遇从职工福利费中列支。第一百一十一条离休人员和一至六级残废军人原二等乙级以上革命伤残军人的医疗保障办法由市政府另行制定。第一百一十二条本市城市化人员以股份合作有限公司作为用人单位参加医疗保险并缴费。第一百一十三条参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员在退休前已参加本市社会医疗保险的其基本医疗保险按在本市按月领取养老保险待遇人员的规定办理需要继续缴纳基本医疗保险费和地方补充医疗保险费的分别按月以本市上年度在岗职工月平均工资的11.5%和0.2%缴纳由原用人单位按应缴的年限一次性缴足应缴的医疗保险费。第一百一十四条达到法定退休年龄、未在本市领取养老保险待遇的参保人应按市社会保险机构规定的指纹采集方式提供其本人的指纹并在以后每年的相应月份内向市社会保险机构提供一次指纹未按时提供的市社会保险机构自次月起停止支付医疗保险待遇补充提供指纹后市社会保险机构自提供次月起继续支付医疗保险待遇。停止支付期间参保人发生的医疗费用由其先行支付补充提供指纹后按有关规定申请报销。市社会保险机构应妥善保存参保人的指纹资料不得用于其他用途。参保人无法提供指纹的应按市社会保险机构的要求每年提供有效的生存证明材料。第一百一十五条家庭病床和老年疾病护理医疗、取消医疗保险药品加成后新增诊查费等费用支出项目纳入社会医疗保险基金支付范围的按本市有关规定执行。第一百一十六条市社会保险行政部门可依据本办法制订医疗保险配套管理办法。第一百一十七条市上年度在岗职工月平均工资以市统计部门公布的数据为准。本办法中所指市上年度在岗职工月平均工资上半年按上两年度本市在岗职工月平均工资计算下半年按上年度本市在岗职工月平均工资计算。第一百一十八条本办法所称用人单位是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。本办法所称参保单位是指已参加社会医疗保险的用人单位。本办法所称参保人是指已参加社会医疗保险的人员。本办法所称本市户籍非从业居民是指满18周岁未达到法定退休年龄、未在学校就读且未在用人单位就业的本市户籍人员达到法定退休年龄但没有按月领取养老保险待遇的本市户籍人员和在本市领取居民养老保险待遇的人员。第一百一十九条转业或退伍安置在本市的参保人其在部队服役期间的军龄或在军队参加医疗保险的年限视为本市基本医疗保险的实际缴费年限。第一百二十条本办法所指医疗保险年度为当年7月1日至次年6月30日。第一百二十一条在本办法实施前由我市养老保险基金支付医疗保险费的退休人员和一次性缴纳医疗保险费的人员其资金渠道仍按原规定执行。在本办法实施前已享受按月支付体检补助的人员由地方补充医疗保险基金继续支付。参保人在本办法实施前经市社会保险机构核准认定为门诊大病的其发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用的记账比例仍分别为90%和80%。第一百二十二条本市生育保险制度实施之前年满18周岁且未达法定退休年龄的基本医疗保险一档、二档参保人按下列规定同时参加生育医疗保险一基本医疗保险一档参保人按其基本医疗保险缴费基数的0.5%按月缴交生育医疗保险费二基本医疗保险二档参保人按其基本医疗保险缴费基数的0.2%按月缴交生育医疗保险费。在职人员的生育医疗保险费由用人单位缴交其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。生育医疗保险参保人符合计划生育政策的其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用不含婴儿费用仍按原标准由生育医疗保险基金支付其中产前检查的基本医疗费用自提供计划生育证明之日起由生育医疗保险基金支付。第一百二十三条失业人员领取失业保险金期间因办理领取失业保险金手续中断参保不超过30日的视同参保人仍参加原医疗保险形式并享受相应待遇。
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